宮頸癌的預(yù)防關(guān)鍵是對癌前病變早期篩查早期診斷，陰道鏡是宮頸篩查的重要篩查工具。《陰道鏡技術(shù)難點與對策》以臨床實踐為基礎(chǔ)，通過大量的案例和陰道鏡圖像，展現(xiàn)了陰道鏡檢查中可能存在的各種疑難問題并針對性進(jìn)行剖析，提出各種具體的解決路徑，涉獵了陰道鏡、宮頸細(xì)胞學(xué)、組織病理學(xué)等多學(xué)科的知識，適合于專門從事陰道鏡及子宮頸疾病研究的婦科醫(yī)生及其他專業(yè)醫(yī)生閱讀，是陰道鏡醫(yī)生培訓(xùn)課程的基礎(chǔ)讀物。
錢德英，廣東省人民醫(yī)院主任醫(yī)師、博學(xué)主任
中國癌癥研究基金會子宮頸癌防治協(xié)作組委員
廣東省醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會顧問
廣東省醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科分會顧問
廣東省醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會子宮頸病變與陰道鏡學(xué)組組長
長期從事婦產(chǎn)科臨床與科研教學(xué)工作，對下生殖道感染性疾病的診治具有豐富的臨床經(jīng)驗，尤其在宮頸癌前病變的早期篩查診治及陰道鏡的臨床應(yīng)用方面有較深的造詣。
及時章 陰道鏡疑難檢查必備條件
及時節(jié) 陰道鏡檢查的技術(shù)條件
第二節(jié) 陰道鏡檢查的設(shè)備條件
第三節(jié) 陰道鏡檢查的準(zhǔn)備及心理社會問題
第四節(jié) 陰道鏡檢查的困惑和解決技巧
第二章 不同細(xì)胞學(xué)結(jié)果的陰道鏡檢查
及時節(jié) 陰道鏡檢查中醋酸白色上皮的意義及識別
第二節(jié) 細(xì)胞學(xué)陽性宮頸光滑的陰道鏡檢查
第三節(jié) 細(xì)胞學(xué)陰性HPV陽性的陰道鏡檢查
第四節(jié) 細(xì)胞學(xué)與病理活檢不符的陰道鏡檢查
第五節(jié) 陰道鏡對"糜爛"樣宮頸的觀察甄別
第六節(jié) 子宮頸管的陰道鏡檢查
第三章 宮頸腺上皮異常的陰道鏡檢查
及時節(jié) 宮頸腺上皮內(nèi)瘤樣變的陰道鏡檢查
第二節(jié) 宮頸腺上皮癌的陰道鏡檢查
第四章 妊娠期的陰道鏡檢查
及時節(jié) 妊娠期的陰道鏡檢查
第二節(jié) 妊娠期子宮頸息肉的陰道鏡檢查
第三節(jié) 妊娠期CIN的陰道鏡檢查及干預(yù)
第五章 圍絕經(jīng)期的陰道鏡檢查
及時節(jié) 絕經(jīng)期的陰道鏡檢查
第二節(jié) 萎縮宮頸的陰道鏡檢查
第三節(jié) 陰道壁松弛的陰道鏡檢查
第六章 子宮頸錐切術(shù)后的陰道鏡檢查
及時節(jié) 子宮頸電環(huán)切除術(shù)后的陰道鏡檢查
第二節(jié) 子宮頸冷刀錐切術(shù)后的陰道鏡檢查
第三節(jié) 多次子宮頸錐切術(shù)的陰道鏡檢查
第四節(jié) 子宮頸錐形切除術(shù)手術(shù)相關(guān)問題
第七章 子宮切除術(shù)后的陰道鏡檢查
及時節(jié) 子宮切除術(shù)后的陰道鏡檢查
第二節(jié) 子宮切除術(shù)后輸卵管脫垂的陰道鏡檢查
第三節(jié) 放射治療后的陰道鏡檢查
第四節(jié) 全子宮切除術(shù)后宮頸殘端囊腫的陰道鏡檢查處理
第八章 宮頸物理治療后的陰道鏡檢查
及時節(jié) 宮頸物理治療概況
第二節(jié) 宮頸冷凍治療后的陰道鏡檢查
第三節(jié) 宮頸電灼治療后的陰道鏡檢查
第四節(jié) 宮頸激光治療后的陰道鏡檢查
第九章 陰道病變的陰道鏡檢查
及時節(jié) 宮頸光滑細(xì)胞學(xué)異常的陰道鏡檢查
第二節(jié) 子宮切除后陰道病變的陰道鏡檢查
第十章 外陰病變的陰道鏡檢查
及時節(jié) 小陰唇內(nèi)側(cè)及陰道前庭病變的陰道鏡檢查
第二節(jié) 大陰唇及陰阜病變的陰道鏡檢查
第三節(jié) 外陰癌的陰道鏡檢查
參考文獻(xiàn)
第二章不同細(xì)胞學(xué)結(jié)果的陰道鏡檢查
及時節(jié)陰道鏡檢查中醋酸白色上皮的意義及識別
一、案例簡介
患者30歲，孕2產(chǎn)2，因白帶增多就診，否認(rèn)性生活出血，平時月經(jīng)周期規(guī)律，無不規(guī)則陰道出血，既往未行任何宮頸癌篩查。
婦科檢查：外陰發(fā)育良好無炎癥，陰道通暢，宮頸未見贅生物，子宮大小正常無壓痛，雙側(cè)附件區(qū)未觸及包塊無壓痛。
輔助檢查：子宮頸細(xì)胞學(xué)：HSIL；高危型HPV：962.36pg/ml。
陰道鏡檢查：肉眼觀察宮頸表面以下唇為主見暗紅色表現(xiàn)，涂醋酸溶液后宮頸出現(xiàn)大片醋酸白色上皮并以下唇為主，醋酸白色上皮濃厚，涂醋酸溶液后25秒便出現(xiàn)醋酸白反應(yīng)，醋酸白色反應(yīng)維持時間達(dá)5分鐘以上，合并存在腺體增厚白環(huán)和點狀血管，未見異型血管，碘試驗不著色，陰道鏡所見如圖2-1～圖2-12。宮頸下唇活檢組織病理檢查：CIN3。
診斷：CIN3。
處理：局麻下子宮頸電環(huán)切除術(shù)，切除范圍在病灶外3mm，錐切深度1.8cm。術(shù)后病理：宮頸下唇4點至9點鐘處CIN2～3，切緣陰性，宮頸上唇1～3點鐘為CIN1～2，切緣陰性。術(shù)后3個月宮頸細(xì)胞學(xué)陰性，6個月高危型HPV：0.93pg/ml。隨訪8年未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。
二、病例特點
1.生育年齡女性，白帶增多，宮頸細(xì)胞學(xué)及高危型HPV陽性。
2.陰道鏡檢查顯示高度鱗狀上皮內(nèi)病變圖像，增厚醋酸白色上皮出現(xiàn)快且維持持續(xù)時間長，顏色濃厚，面積范圍較大，合并有腺體白環(huán)及點狀血管。
三、陰道鏡檢查技巧及結(jié)局評估
子宮頸病變在陰道鏡下所表現(xiàn)的圖像可以多種多樣，異常圖像有醋酸白色上皮、鑲嵌、點狀區(qū)及異型血管，其中以醋酸白色上皮最多見，既可單獨出現(xiàn)，又可與點狀區(qū)和/或鑲嵌等圖像同時出現(xiàn)。廣東省人民醫(yī)院利用陰道鏡觀察診斷CIN406例并與病理學(xué)結(jié)果對照，發(fā)現(xiàn)醋酸白色上皮對CIN診斷的敏感性高，對CIN1、CIN2、CIN3的敏感性分別是86.84%、95.41%和95.88%，陰性預(yù)測值分別高達(dá)91.23%、96.84%和97.53%，特異性和陽性預(yù)測值不高。當(dāng)醋酸白色上皮與點狀區(qū)和(或)鑲嵌同時出現(xiàn)時，特異性升高至99.70%、99.02%和97.07%。陰道鏡診斷的性高達(dá)79.67%，漏診率僅為3.11%。
對醋酸白色上皮的評估存在一定的主觀性，但亦有一些可重復(fù)的評價標(biāo)準(zhǔn)，醋酸試驗需要掌握醋酸溶液的濃度，應(yīng)配備3%～5%的醋酸溶液備用，涂醋酸溶液后需要足夠的藥液作用時間，涂醋酸溶液后30秒開始動態(tài)持續(xù)觀察宮頸上皮的變化反應(yīng)，在嚴(yán)重區(qū)域進(jìn)行評估，圖像越復(fù)雜提示病變程度越高。本案例涂醋酸溶液后25秒便出現(xiàn)醋酸白色反應(yīng)，醋酸白色上皮維持達(dá)5分鐘以上，提示病變嚴(yán)重，病理活檢證實為CIN3。醋酸白色反應(yīng)出現(xiàn)越快，維持時間越長提示病變越嚴(yán)重。若病灶內(nèi)圖像復(fù)雜，同時出現(xiàn)鑲嵌和點狀區(qū)是高級別病變的典型圖像，醋酸白色上皮、鑲嵌和點狀區(qū)被稱為子宮頸病變的"三聯(lián)癥"，出現(xiàn)異型血管往往提示早期浸潤癌。而另一案例，宮頸涂醋酸溶液后出現(xiàn)大片增厚醋酸白色上皮，粗大的點狀血管和鑲嵌，碘試驗不著色，提示病程嚴(yán)重，活體組織檢查病理證實為CIN3，宮頸切除后發(fā)現(xiàn)有早期微小浸潤癌(圖2-13、圖2-14)。若涂醋酸溶液后出現(xiàn)邊界模糊薄的醋酸白色上皮，且白色反應(yīng)維持時間短，提示為輕度上皮內(nèi)病變(圖2-15、圖2-16)，其病理活檢為CIN1。另一方面，醋酸白色上皮還需要與未成熟的鱗狀上皮化生相鑒別，未成熟的鱗狀上皮化生涂醋酸溶液后，在鱗柱交界處可見邊界模糊的淡薄醋酸白色上皮，醋酸白色呈半透明狀，維持時間短暫，涂碘試驗可被染為棕褐色，宮頸細(xì)胞學(xué)正常，病理活檢證實為腺上皮的鱗狀上皮化生(圖2-17、圖2-18)。鱗狀上皮化生往往位于鱗柱交界處，近期可能有宮頸治療病史，需要與CIN鑒別診斷。
