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第五章 酒精使用障礙概述

這一部分重點(diǎn)關(guān)注實(shí)證性酒精使用障礙的診斷和心理治療方法。在開始此章的內(nèi)容前，先澄清一些這一部分不涉及的但與酒精使用障礙相關(guān)的內(nèi)容。及時，遵從《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》的定義，這一部分重點(diǎn)講述酒精使用障礙(alcohol use disorders)的診斷與治療，而非其他與酒精有關(guān)的疾病，如戒酒、酒精引致的疾病或酒精中毒。原因在于這一部分所涉及的行為、心理評估與干預(yù)方法適用于酒精濫用和酒精依賴，而非近期的《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》中定義的其他與酒精相關(guān)的疾病。

第二，在此涉及的診斷與治療方法適用于成人，不包括青少年。原因在于不能假定從成年人樣本中獲取的關(guān)于診斷與治療方法的數(shù)據(jù)同樣適用于青少年(通常年齡范圍在12～18歲)。再者，在過去的15年中，已有大量關(guān)于青少年酒精使用障礙的研究和臨床治療文獻(xiàn)，而囿于篇幅，這一部分無法詳述適用于青少年酒精使用障礙的診斷和心理治療方法。

第三，雖然這一部分重點(diǎn)關(guān)注對酒精使用障礙的行為與心理干預(yù)，但同時涉及了藥物治療。原因如下：首先，一些藥物治療法已被證實(shí)有效。其次，藥物療法通常與心理或行為干預(yù)同時使用，其中某些心理或行為干預(yù)正是這一部分要論述的。藥物與可單獨(dú)使用的心理治療方法一起使用的有效性已得到實(shí)證支持。因此，在某些情況下或要取得特定療效，藥物與心理療法整合使用的效果可能比僅使用心理療法更為顯著。

說明以上前提后，我們將轉(zhuǎn)到對酒精使用障礙的概述。

術(shù) 語

廣而言之，"酒精使用障礙"是對與酒精相關(guān)的負(fù)面效應(yīng)或機(jī)能障礙的寬泛定義。在過去的兩個世紀(jì)中，已有大量對酒精的非正當(dāng)使用、尤其是過量使用的界定和分類，其中包括震顫性精神錯亂、酗酒導(dǎo)致的癲狂、嗜酒癖、間發(fā)性酒狂，以及在19世紀(jì)中葉出現(xiàn)的"嗜酒"(Grant & Dawson，1999)。

現(xiàn)今，種種與誤用酒精相關(guān)的行為都?xì)w于"酒精使用障礙"這個寬泛的概念之下。使用最為廣泛的"酒精使用障礙"分類系統(tǒng)分別來自于第四版修訂版的《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》(DSM -Ⅳ-TR；美國精神病學(xué)會， 2000)和世界衛(wèi)生組織編撰的《國際疾病分類》(International Classification of Diseases，ICD-10；World Health Organization，世界衛(wèi)生組織，1992)。它們都用于診斷酒精使用障礙，也都建構(gòu)于"酒精依賴綜合征"這一概念之上(Edwards & Gross，1976)。

定 義

在DSM和ICD的分類系統(tǒng)里有兩大類酒精使用障礙。及時種是酒精依賴，第二種是酒精濫用(在DSM中)或者說有害使用(在ICD中)。

DSM界定酒精依賴的標(biāo)準(zhǔn)見表2.1。(這些標(biāo)準(zhǔn)最初用于對物質(zhì)使用障礙的診斷，經(jīng)修改后適用于酒精使用及其后果。)如表2.1所示，如在過去12個月有至少三項(xiàng)指標(biāo)出現(xiàn)，就可確診為酒精依賴。值得注意的是，與"對酒精的生理依賴"這一概念緊密相關(guān)的兩項(xiàng)指標(biāo)——耐受性或戒斷——并非診斷酒精依賴的必要條件。因此，如表2.1所示，就酒精依賴的診斷可劃分為兩個子類別：生理依賴(即存在耐受性或戒斷的跡象)或非生理依賴(即不存在耐受性或戒斷的跡象)。

表2.2是ICD對酒精依賴的界定。與DSM的標(biāo)準(zhǔn)相似，在過去的12個月，如有至少3項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)出現(xiàn)可確診為酒精依賴。

DSM 與ICD的分類對不屬于酒精依賴的酒精使用障礙做了界定。此類障礙(在DSM中稱為酒精濫用，在ICD中稱為有害使用)的判斷標(biāo)準(zhǔn)分別在表2.3、表2.4中。可見，ICD所指的有害使用主要關(guān)注生理與心理性傷害。相反，DSM所指的酒精濫用同時關(guān)注對社會、法律和職業(yè)方面的影響。不管怎樣，這兩種評估和診斷體系的價值不可忽略。不論是否符合確診酒精依賴的標(biāo)準(zhǔn)，它們都為發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)或有害的酒精使用提供了參照標(biāo)準(zhǔn)。

表2.1 DSV-IV定義酒精依賴的標(biāo)準(zhǔn)

在過去12個月的任何時段出現(xiàn)3項(xiàng)(或多于3項(xiàng))的癥狀，即為導(dǎo)致具有臨床意義的損傷或痛苦的不良酒精使用。

1. 耐受性，由以下任一項(xiàng)定義。

(a) 需要大量提高飲酒量才能喝醉或達(dá)到其他效果。

(b) 持續(xù)飲用的酒量相同，但效果明顯下降。

2. 戒斷，由以下任一項(xiàng)定義。

(a) 出現(xiàn)典型的酒精戒斷綜合征。

(b) 用酒(或其他相關(guān)物質(zhì))來緩解或避免戒斷綜合征。

續(xù)表

3. 飲酒量大于預(yù)期或持續(xù)飲酒的時間比預(yù)期的更長。

4. 一直想減少或努力控制飲酒量，但無果。

5. 花費(fèi)大量時間找尋酒、飲酒或從飲酒的后果中恢復(fù)。

6. 因飲酒而放棄或減少社會、職業(yè)或娛樂活動。

7. 雖然知道飲酒可能引發(fā)或加重持續(xù)的生理、心理問題，但仍飲酒(如雖知道飲酒加劇了潰瘍，但仍繼續(xù))。

引自美國精神醫(yī)學(xué)協(xié)會(2000)

表2.2 ICD-10定義酒精依賴的標(biāo)準(zhǔn)

在過去一年的任何時段若出現(xiàn)以下3項(xiàng)或更多癥狀，可診斷為酒精依賴。

1. 有強(qiáng)烈的飲酒欲望或沖動。

2. 難以控制飲酒以及飲用量。

3. 停止或減少酒精使用時，出現(xiàn)如下生理戒斷現(xiàn)象：酒精戒斷綜合征；使用酒精或類似物質(zhì)以緩解或避免戒斷綜合征。

4. 出現(xiàn)耐受性，如：需增加酒精使用量以獲得原使用量達(dá)到的效果。

5. 因飲酒而逐漸忽視其他樂趣或興趣，花費(fèi)更多的時間用以獲得、飲用酒精或從酒后恢復(fù)。

6. 雖知道飲酒會帶來明顯傷害，但仍繼續(xù)飲酒，如：過度飲酒導(dǎo)致肝臟損傷，長期過量飲酒導(dǎo)致抑郁心境，與酒精相關(guān)的認(rèn)知功能損傷，這需要耗費(fèi)精力去判別使用者是否意識到或能意識到這些傷害的性質(zhì)和程度。

引自世界衛(wèi)生組織(1992)

表2.3 DSM -Ⅳ定義酒精濫用的標(biāo)準(zhǔn)

A. 在12個月內(nèi)出現(xiàn)以下一項(xiàng)(或更多)癥狀，引發(fā)具有臨床意義的損害或痛苦的有害酒精使用：

1.反復(fù)飲酒致使其無法正常工作、就學(xué)或履行家庭功能(如與酒精使用相關(guān)的重復(fù)缺勤或不良績效表現(xiàn)；與酒精使用相關(guān)的逃學(xué)、停學(xué)、被開除；忽視孩子或家庭)。

2.反復(fù)在危及生命的情況下飲酒(如酒后開車或操作機(jī)械)。

3.反復(fù)出現(xiàn)與酒精有關(guān)的違法行為(如因酗酒滋事而被捕)。

4.在持續(xù)出現(xiàn)因酒精引起或加劇的社會或人際關(guān)系問題時，仍繼續(xù)飲酒(如與配偶因醉酒問題爭吵、打架)。

B.癥狀不符合酒精依賴的標(biāo)準(zhǔn)。

引自美國精神病協(xié)會(2000)

表2.4 ICD-10定義有害使用的標(biāo)準(zhǔn)

酒精的使用危及健康是ICD診斷有害使用的必要條件，即確實(shí)出現(xiàn)精神或生理傷害。若已出現(xiàn)酒精依賴，就不能診斷為有害使用。

引自世界衛(wèi)生組織(1992)

對臨床應(yīng)用的意義

"(DSM中的)酒精濫用"和"(ICD中的)有害使用"對臨床應(yīng)用有重要意義。首先，他們指出了酒精使用在少量與極大量之間的連續(xù)變化。再者，伴隨酒精使用量的變化有種種不同的后果。就此而言，酒精使用的后果，與酒精使用一樣，也是一個連續(xù)變化的過程，從沒有任何后果到有非常嚴(yán)重的生理、社會、家庭、法律或職業(yè)等后果。雖然酒精使用量與其后果是正相關(guān)關(guān)系(使用量越高引發(fā)的后果越嚴(yán)重)，但不能認(rèn)為低酒精使用量只會導(dǎo)致輕微后果。大量案例顯示，低頻率且少量飲酒也會引發(fā)嚴(yán)重負(fù)面后果，同時也有大量案例表明，相比之下，飲用更多酒的人反而沒有經(jīng)歷太多負(fù)面后果。如上所述，酒精飲用量及其相關(guān)后果都需測量。