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第五章 酒精使用障礙概述

這一部分重點(diǎn)關(guān)注實(shí)證性酒精使用障礙的診斷和心理治療方法。在開(kāi)始此章的內(nèi)容前，先澄清一些這一部分不涉及的但與酒精使用障礙相關(guān)的內(nèi)容。及時(shí)，遵從《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》的定義，這一部分重點(diǎn)講述酒精使用障礙(alcohol use disorders)的診斷與治療，而非其他與酒精有關(guān)的疾病，如戒酒、酒精引致的疾病或酒精中毒。原因在于這一部分所涉及的行為、心理評(píng)估與干預(yù)方法適用于酒精濫用和酒精依賴(lài)，而非近期的《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》中定義的其他與酒精相關(guān)的疾病。

第二，在此涉及的診斷與治療方法適用于成人，不包括青少年。原因在于不能假定從成年人樣本中獲取的關(guān)于診斷與治療方法的數(shù)據(jù)同樣適用于青少年(通常年齡范圍在12～18歲)。再者，在過(guò)去的15年中，已有大量關(guān)于青少年酒精使用障礙的研究和臨床治療文獻(xiàn)，而囿于篇幅，這一部分無(wú)法詳述適用于青少年酒精使用障礙的診斷和心理治療方法。

第三，雖然這一部分重點(diǎn)關(guān)注對(duì)酒精使用障礙的行為與心理干預(yù)，但同時(shí)涉及了藥物治療。原因如下：首先，一些藥物治療法已被證實(shí)有效。其次，藥物療法通常與心理或行為干預(yù)同時(shí)使用，其中某些心理或行為干預(yù)正是這一部分要論述的。藥物與可單獨(dú)使用的心理治療方法一起使用的有效性已得到實(shí)證支持。因此，在某些情況下或要取得特定療效，藥物與心理療法整合使用的效果可能比僅使用心理療法更為顯著。

說(shuō)明以上前提后，我們將轉(zhuǎn)到對(duì)酒精使用障礙的概述。

術(shù) 語(yǔ)

廣而言之，"酒精使用障礙"是對(duì)與酒精相關(guān)的負(fù)面效應(yīng)或機(jī)能障礙的寬泛定義。在過(guò)去的兩個(gè)世紀(jì)中，已有大量對(duì)酒精的非正當(dāng)使用、尤其是過(guò)量使用的界定和分類(lèi)，其中包括震顫性精神錯(cuò)亂、酗酒導(dǎo)致的癲狂、嗜酒癖、間發(fā)性酒狂，以及在19世紀(jì)中葉出現(xiàn)的"嗜酒"(Grant & Dawson，1999)。

現(xiàn)今，種種與誤用酒精相關(guān)的行為都?xì)w于"酒精使用障礙"這個(gè)寬泛的概念之下。使用最為廣泛的"酒精使用障礙"分類(lèi)系統(tǒng)分別來(lái)自于第四版修訂版的《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》(DSM -Ⅳ-TR；美國(guó)精神病學(xué)會(huì)， 2000)和世界衛(wèi)生組織編撰的《國(guó)際疾病分類(lèi)》(International Classification of Diseases，ICD-10；World Health Organization，世界衛(wèi)生組織，1992)。它們都用于診斷酒精使用障礙，也都建構(gòu)于"酒精依賴(lài)綜合征"這一概念之上(Edwards & Gross，1976)。

定 義

在DSM和ICD的分類(lèi)系統(tǒng)里有兩大類(lèi)酒精使用障礙。及時(shí)種是酒精依賴(lài)，第二種是酒精濫用(在DSM中)或者說(shuō)有害使用(在ICD中)。

DSM界定酒精依賴(lài)的標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表2.1。(這些標(biāo)準(zhǔn)最初用于對(duì)物質(zhì)使用障礙的診斷，經(jīng)修改后適用于酒精使用及其后果。)如表2.1所示，如在過(guò)去12個(gè)月有至少三項(xiàng)指標(biāo)出現(xiàn)，就可確診為酒精依賴(lài)。值得注意的是，與"對(duì)酒精的生理依賴(lài)"這一概念緊密相關(guān)的兩項(xiàng)指標(biāo)——耐受性或戒斷——并非診斷酒精依賴(lài)的必要條件。因此，如表2.1所示，就酒精依賴(lài)的診斷可劃分為兩個(gè)子類(lèi)別：生理依賴(lài)(即存在耐受性或戒斷的跡象)或非生理依賴(lài)(即不存在耐受性或戒斷的跡象)。

表2.2是ICD對(duì)酒精依賴(lài)的界定。與DSM的標(biāo)準(zhǔn)相似，在過(guò)去的12個(gè)月，如有至少3項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)出現(xiàn)可確診為酒精依賴(lài)。

DSM 與ICD的分類(lèi)對(duì)不屬于酒精依賴(lài)的酒精使用障礙做了界定。此類(lèi)障礙(在DSM中稱(chēng)為酒精濫用，在ICD中稱(chēng)為有害使用)的判斷標(biāo)準(zhǔn)分別在表2.3、表2.4中。可見(jiàn)，ICD所指的有害使用主要關(guān)注生理與心理性傷害。相反，DSM所指的酒精濫用同時(shí)關(guān)注對(duì)社會(huì)、法律和職業(yè)方面的影響。不管怎樣，這兩種評(píng)估和診斷體系的價(jià)值不可忽略。不論是否符合確診酒精依賴(lài)的標(biāo)準(zhǔn)，它們都為發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)或有害的酒精使用提供了參照標(biāo)準(zhǔn)。

表2.1 DSV-IV定義酒精依賴(lài)的標(biāo)準(zhǔn)

在過(guò)去12個(gè)月的任何時(shí)段出現(xiàn)3項(xiàng)(或多于3項(xiàng))的癥狀，即為導(dǎo)致具有臨床意義的損傷或痛苦的不良酒精使用。

1. 耐受性，由以下任一項(xiàng)定義。

(a) 需要大量提高飲酒量才能喝醉或達(dá)到其他效果。

(b) 持續(xù)飲用的酒量相同，但效果明顯下降。

2. 戒斷，由以下任一項(xiàng)定義。

(a) 出現(xiàn)典型的酒精戒斷綜合征。

(b) 用酒(或其他相關(guān)物質(zhì))來(lái)緩解或避免戒斷綜合征。

續(xù)表

3. 飲酒量大于預(yù)期或持續(xù)飲酒的時(shí)間比預(yù)期的更長(zhǎng)。

4. 一直想減少或努力控制飲酒量，但無(wú)果。

5. 花費(fèi)大量時(shí)間找尋酒、飲酒或從飲酒的后果中恢復(fù)。

6. 因飲酒而放棄或減少社會(huì)、職業(yè)或娛樂(lè)活動(dòng)。

7. 雖然知道飲酒可能引發(fā)或加重持續(xù)的生理、心理問(wèn)題，但仍飲酒(如雖知道飲酒加劇了潰瘍，但仍繼續(xù))。

引自美國(guó)精神醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(2000)

表2.2 ICD-10定義酒精依賴(lài)的標(biāo)準(zhǔn)

在過(guò)去一年的任何時(shí)段若出現(xiàn)以下3項(xiàng)或更多癥狀，可診斷為酒精依賴(lài)。

1. 有強(qiáng)烈的飲酒欲望或沖動(dòng)。

2. 難以控制飲酒以及飲用量。

3. 停止或減少酒精使用時(shí)，出現(xiàn)如下生理戒斷現(xiàn)象：酒精戒斷綜合征；使用酒精或類(lèi)似物質(zhì)以緩解或避免戒斷綜合征。

4. 出現(xiàn)耐受性，如：需增加酒精使用量以獲得原使用量達(dá)到的效果。

5. 因飲酒而逐漸忽視其他樂(lè)趣或興趣，花費(fèi)更多的時(shí)間用以獲得、飲用酒精或從酒后恢復(fù)。

6. 雖知道飲酒會(huì)帶來(lái)明顯傷害，但仍繼續(xù)飲酒，如：過(guò)度飲酒導(dǎo)致肝臟損傷，長(zhǎng)期過(guò)量飲酒導(dǎo)致抑郁心境，與酒精相關(guān)的認(rèn)知功能損傷，這需要耗費(fèi)精力去判別使用者是否意識(shí)到或能意識(shí)到這些傷害的性質(zhì)和程度。

引自世界衛(wèi)生組織(1992)

表2.3 DSM -Ⅳ定義酒精濫用的標(biāo)準(zhǔn)

A. 在12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)以下一項(xiàng)(或更多)癥狀，引發(fā)具有臨床意義的損害或痛苦的有害酒精使用：

1.反復(fù)飲酒致使其無(wú)法正常工作、就學(xué)或履行家庭功能(如與酒精使用相關(guān)的重復(fù)缺勤或不良績(jī)效表現(xiàn)；與酒精使用相關(guān)的逃學(xué)、停學(xué)、被開(kāi)除；忽視孩子或家庭)。

2.反復(fù)在危及生命的情況下飲酒(如酒后開(kāi)車(chē)或操作機(jī)械)。

3.反復(fù)出現(xiàn)與酒精有關(guān)的違法行為(如因酗酒滋事而被捕)。

4.在持續(xù)出現(xiàn)因酒精引起或加劇的社會(huì)或人際關(guān)系問(wèn)題時(shí)，仍繼續(xù)飲酒(如與配偶因醉酒問(wèn)題爭(zhēng)吵、打架)。

B.癥狀不符合酒精依賴(lài)的標(biāo)準(zhǔn)。

引自美國(guó)精神病協(xié)會(huì)(2000)

表2.4 ICD-10定義有害使用的標(biāo)準(zhǔn)

酒精的使用危及健康是ICD診斷有害使用的必要條件，即確實(shí)出現(xiàn)精神或生理傷害。若已出現(xiàn)酒精依賴(lài)，就不能診斷為有害使用。

引自世界衛(wèi)生組織(1992)

對(duì)臨床應(yīng)用的意義

"(DSM中的)酒精濫用"和"(ICD中的)有害使用"對(duì)臨床應(yīng)用有重要意義。首先，他們指出了酒精使用在少量與極大量之間的連續(xù)變化。再者，伴隨酒精使用量的變化有種種不同的后果。就此而言，酒精使用的后果，與酒精使用一樣，也是一個(gè)連續(xù)變化的過(guò)程，從沒(méi)有任何后果到有非常嚴(yán)重的生理、社會(huì)、家庭、法律或職業(yè)等后果。雖然酒精使用量與其后果是正相關(guān)關(guān)系(使用量越高引發(fā)的后果越嚴(yán)重)，但不能認(rèn)為低酒精使用量只會(huì)導(dǎo)致輕微后果。大量案例顯示，低頻率且少量飲酒也會(huì)引發(fā)嚴(yán)重負(fù)面后果，同時(shí)也有大量案例表明，相比之下，飲用更多酒的人反而沒(méi)有經(jīng)歷太多負(fù)面后果。如上所述，酒精飲用量及其相關(guān)后果都需測(cè)量。