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第二章 異常妊娠

第十四節(jié) 妊娠期高血壓疾病

妊娠期高血壓疾病(hypertensive disorders complicating pregnancy)是妊娠期特有的疾病。是妊娠與血壓升高并存的一組疾病，發(fā)生率為5%～12%。該組疾病嚴重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒病死率升高的主要原因，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇以及慢性高血壓并發(fā)子癇前期和慢性高血壓合并妊娠。

R 診 斷 要 點

1.病史 病人有本病的高危因素如初產(chǎn)婦；孕婦年齡≥40歲；子癇前期病史；抗磷脂抗體陽性；高血壓、慢性腎炎、糖尿病；肥胖、多胎妊娠等。

2.臨床表現(xiàn)與分類

(1)分類：

1) 妊娠期高血壓：BP≥140/90mmHg,妊娠期首次出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周恢復正常；尿蛋白(－)；病人可并有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診。

2)子癇前期：

輕度： BP≥140/90mmHg,孕20周以后出現(xiàn)；尿蛋白≥300mg/24h或隨機尿蛋白( )。可伴有上腹部不適，頭痛等癥狀。

重度： BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥5.0g/24h或隨機尿蛋白≥( )；血肌酐>106μmol/L；血小板

3)子癇：子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋。

4)慢性高血壓并發(fā)子癇前期：高血壓孕婦妊娠前無尿蛋白；若出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24h；高血壓孕婦妊娠前有蛋白尿，妊娠后蛋白尿明顯增加或血壓進一步升高或血小板

5) 妊娠合并慢性高血壓：妊娠20周前BP≥140/90mmHg,妊娠期無明顯加重或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)至產(chǎn)后12周后。

說明： ① 通常正常妊娠、貧血及低蛋白血癥均可發(fā)生水腫，妊娠期高血壓疾病之水腫無特異性，因此不能作為妊娠期高血壓疾病的診斷標準和分類依據(jù)。② 血壓較基礎血壓升高30/15mmHg,但低于140/90mmHg,不能作為診斷依據(jù)，需嚴密觀察。③ 重度子癇前期血壓升得更高，或有明顯的尿蛋白，或腎、腦、肝、心血管系統(tǒng)受累引起相應的臨床癥狀［見(2)］。

(2) 重度子癇的臨床癥狀和體征：

收縮壓≥160 mmHg，或舒張壓≥110mmHg；

24 h尿蛋白>5g，或隨機蛋白尿≥( )；

血清肌酐升高>106 μmol/L；

少尿，24 h尿

肺水腫；

微血管病性溶血；

血小板減少；

肝細胞功能障礙(ALT、AST升高)；

胎兒生長受限或羊水過少；

癥狀提示顯著的末梢器官受累(持續(xù)性頭痛、視覺障礙、上腹部或右上腹疼痛)。

說明： ① 子癇發(fā)生前多有不斷加重的重度子癇前期，但也可發(fā)生于血壓升高不顯著，無蛋白尿或水腫的病例。② 子癇抽搐進展迅速，前驅(qū)癥狀短暫，表現(xiàn)為抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；隨之深部肌肉僵硬，很快發(fā)展成為典型的全身高張陣攣驚厥、有節(jié)律的肌肉收縮和緊張，持續(xù)1.0～1.5 min，其間病人無呼吸動作；此后抽搐停止；呼吸恢復，但病人仍昏迷，意識恢復，但困惑、易激惹、煩躁。

3.輔助檢查

(1) 血液檢查： 測定血紅蛋白、血細胞比容、血漿黏度、全血黏度，以了解血液有無濃縮；重癥者測定凝血功能，以排除異常。

(2) 肝腎功能測定： 了解有無肝腎功能損害、電解質(zhì)紊亂及酸中毒。

(3) 尿液檢查： 測定尿比重，尿常規(guī)，當尿比重≥1.020時說明尿液濃縮，尿蛋白( )時尿蛋白含量約300mg/24h;當尿蛋白( )時尿蛋白含量約5g/24h。

(4) 眼底檢查： 主要改變?yōu)橐暰W(wǎng)膜小動脈痙攣，動、靜脈管徑之比可由正常的2∶3變?yōu)?∶2，甚至1∶4。嚴重時可出現(xiàn)視網(wǎng)膜水腫、視網(wǎng)膜剝離，或有棉絮狀滲出物及出血，病人可能出現(xiàn)視力模糊或突然失明。產(chǎn)后多可恢復。

(5) 其他檢查： 如心電圖、超聲心動圖、胎盤功能、胎兒成熟度檢查、腦血流圖檢查等，

可視病情而定。

R 治 療 程 序

1.一般治療 妊娠期高血壓在家休息，保障充足睡眠，必要時住院治療；采取左側(cè)臥位，吸氧，改善子宮胎盤循環(huán)；攝入足夠的蛋白質(zhì)、蔬菜、水果，應避免進食過多食鹽，但不必嚴格限制。對子癇前期，一經(jīng)確診，應住院治療，保持安靜，避免各種刺激，每4 h測血壓1次，隨時觀察有無自覺癥狀出現(xiàn)，重度者應每日計液體出入量，每日測尿蛋白。

2.藥物治療

1) 鎮(zhèn)靜： 應用鎮(zhèn)靜藥物，保障病人的睡眠和休息。

2) 預防子癇： 應用解痙藥硫酸鎂。

3) 降壓、利尿?qū)ΠY治療： 血壓過高，舒張壓≥110mmHg，或平均動脈壓≥140mmHg者

，應給予降壓；子癇前期，不主張常規(guī)應用利尿劑，僅當病人出現(xiàn)全身性水腫、急性心力衰竭、肺水腫、腦水腫、血容量過高且伴有潛在肺水腫時，可酌情使用呋塞米等快速利尿劑。

4) 子癇的處理：

1) 控制抽搐硫酸鎂(處方2)，降低顱內(nèi)壓使用甘露醇，出現(xiàn)肺水腫則用呋塞米

速尿)(處方5)，使用廣譜抗生素預防感染。

2) 指定專人護理。

3) 嚴密觀察病情及時進行必要的實驗室檢查和體格檢查，及早發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。

3.妊娠期高血壓疾病治療程序(圖2-1)

圖2-1 妊娠期高血壓疾病治療程序示意圖

R 處 方

處方1 鎮(zhèn)靜、催眠。適用于妊娠高血壓，用于保障休息及睡眠。

苯巴比妥 30mg tid

或 地西泮(安定) 2.5～5mg tid

處方2 解痙，預防及控制子癇發(fā)作。

25％硫酸鎂 20ml

25％ GS 20ml iv(緩慢，不少于5 min，首次應用

繼之 25％硫酸鎂 60～80ml

10％GS 1 000ml iv gtt(滴速不超過2g/h) qd

處方3 鎮(zhèn)靜。

1) 用于子癇前期。

地西泮 5mg tid

2) 用于口服地西泮效果不佳者。

地西泮 10mg im qd

3) 用于重度子癇前期或子癇發(fā)作病人。

地西泮 10mg iv st

4) 用于控制子癇發(fā)作。

5％GS 250ml

哌替啶 100mg

氯丙嗪 50mg

異丙嗪 50mg iv gtt st

處方4 降壓。降壓治療的目的：預防子癇、心腦血管意外和胎盤早剝等嚴重母胎并發(fā)癥。收縮壓≥160 mmHg和(或)舒張壓≥110 mmHg的高血壓孕婦必須降壓治療；收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg的高血壓孕婦可以使用降壓治療；妊娠前已用降壓藥治療的孕婦應繼續(xù)降壓治療。可用下列(1)～(8)中的任一種藥物。

(1) 拉貝洛爾 50～150mg tid

或 5%GS 500mg

拉貝洛爾 50～100mg iv gtt st

(2) 硝苯地平 10mg tid

(3) 尼莫地平 20～60mg tid

或 5%GS 250ml

尼莫地平 20～40mg iv gtt st

(4) 尼卡地平 20～40mg tid

(5) 酚妥拉明 10～20mg

5％GS 100～200ml iv gtt st(以10 μg/min速度)

(6) 甲基多巴 250mg tid

(7) 硝酸甘油 起始5～10 μg/min iv gtt，每5～10 min增加滴速至維持量20～50 μg/min

(8) 硝普鈉 50mg

5%GS 500ml iv gtt 以0.5～0.8 μg/(kg min)緩慢 st

處方5 利尿。利尿劑的使用僅限于全身性水腫、急性心力衰竭、肺水腫、腦水腫、血容量過高且伴有潛在肺水腫者。心力衰竭、肺水腫者禁用甘露醇。

25％GS 20ml

呋塞米(速尿) 20～40mgiv(緩慢) st

20％甘露醇 250ml iv gtt(20 min內(nèi)滴完) st

R 警 示

1.適時終止妊娠 ① 妊娠高血壓、輕度子癇前期的孕婦可期待至足月。② 重度子癇前期病人：妊娠<26周，經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠；妊娠26～28周根據(jù)母胎情況及當?shù)啬竷涸\治能力決定是否期待治療；妊娠28～34周，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療24～48 h病情仍加重 ，促胎肺成熟后終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可考慮期待治療，并建議轉(zhuǎn)至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機構(gòu)；妊娠≥34周病人，胎兒成熟后可考慮終止妊娠；妊娠37周后的重度子癇前期應終止妊娠。③ 子癇：控制2 h后可考慮終止妊娠。

2.妊娠期高血壓疾病并發(fā)癥 可發(fā)生心肌病、胎盤早剝、肺水腫、凝血功能障礙、

腦出血、急性腎衰竭、HELLP綜合征、產(chǎn)后出血及產(chǎn)后循環(huán)衰竭等。

3. HELLP綜合征 指在妊娠期高血壓疾病基礎上出現(xiàn)溶血、肝酶升高、血小板減少的綜合征。診斷依據(jù)： ① 溶血，周圍血涂片出現(xiàn)異形紅細胞或血清總膽紅素≥20.52μmol/L；② 肝酶升高；③ 血小板降低；④ 排除引起上述變化的其他疾病。HELLP綜合征在常規(guī)妊娠期高血壓疾病治療同時加用糖皮質(zhì)激素(地塞米松10mgivq12h)，輸血漿、血小板及新鮮血等。

4.妊娠期高血壓疾病危害 由于子宮血管痙攣所引起的胎盤供血不足、胎盤功能減退，易致胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、死胎、死產(chǎn)或新生兒死亡，應引起高度重視。

5.子癇的處理原則 控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，控制血壓，抽搐控制后終止妊娠。

6.HELLP綜合征病人的處理 如孕齡≥32周或胎肺已成熟，胎兒窘迫、先兆肝破裂及病情惡化者應立即終止妊娠，否則應考慮對癥處理，延長孕周，通常在期待治療4日內(nèi)終止妊娠。此病不是剖宮產(chǎn)指征，分娩方式依產(chǎn)科情況而定。麻醉方式，陰道分娩宜采用局部浸潤麻醉，剖宮產(chǎn)采用局部浸潤麻醉或全身麻醉。