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及時(shí)章

婦科常見癥狀與應(yīng)對(duì)

出血不規(guī)則的陰道出血要警惕1.葡萄胎引起的出

小姚27歲，結(jié)婚兩年了，因?yàn)橛X得自己還年輕，所以沒有急著要孩子。兩個(gè)月前，小兩口經(jīng)過周密計(jì)劃懷上了小寶寶。

可是小姚惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)非常嚴(yán)重，根本不能吃東西。一個(gè)星期前，陰道開始不規(guī)則出血，量時(shí)多時(shí)少，時(shí)斷時(shí)續(xù)，同時(shí)伴有下腹疼痛。到醫(yī)院檢查，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)小姚的子宮大于她懷孕的月份，就像妊娠4個(gè)月大小。雙側(cè)卵巢還都有拳頭大小的囊腫。是早孕流產(chǎn)、雙胎妊娠、羊水過多，還是葡萄胎？經(jīng)過B型超聲波檢查，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)小姚增大的子宮區(qū)內(nèi)充滿長(zhǎng)形光點(diǎn)，如雪花紛飛，即"落雪花狀圖像"，沒有正常的胎體影像。血絨毛膜促性腺激素高于正常值幾倍。醫(yī)生診斷小姚患了葡萄胎和雙側(cè)卵巢黃素囊腫。

小姚不解，問醫(yī)生，正常懷孕怎么懷上了葡萄胎？葡萄胎是一種什么樣的疾病呢？醫(yī)生告訴小姚，葡萄胎屬于妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，這種病還包括侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌等，是一組來源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病。

葡萄胎由胎盤絨毛形成，看上去像大小不等的水泡，小的隱約可見，大的直徑可達(dá)數(shù)厘米，水泡之間有細(xì)蒂相連成串，形如葡萄，所以被稱為葡萄胎。

葡萄胎有兩類：一類是性葡萄胎，即整個(gè)子宮腔內(nèi)充滿水泡狀組織，無胎兒及其附屬物。如果在顯微鏡下觀察，可以看到絨毛體積增大，有滋養(yǎng)細(xì)胞增生；另一類是部分性葡萄胎，即胎盤絨毛部分有水泡狀變化，常合并有胚胎或胎兒組織，胎兒多已死亡，很少能存活至足月，顯微鏡下觀察，可見部分絨毛水腫，滋養(yǎng)細(xì)胞增生程度較輕。

葡萄胎的發(fā)病原因目前尚不清楚，過去有早期胚胎死亡、營(yíng)養(yǎng)、病毒感染等學(xué)說，但都未被確切證實(shí)，但營(yíng)養(yǎng)狀況與社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素被認(rèn)為是高危因素之一，如果飲食中缺乏維生素A、胡蘿卜素和動(dòng)物脂肪會(huì)導(dǎo)致葡萄胎的發(fā)生率明顯增高，另外高齡妊娠也是一高危因素。近年來發(fā)現(xiàn)，葡萄胎與遺傳有關(guān)。

葡萄胎水泡囊壁很薄，透亮，內(nèi)含清液，水泡與水泡的空隙充滿血液及凝血塊。其最主要的病理學(xué)特點(diǎn)是滋養(yǎng)層細(xì)胞不同程度增生，絨毛間質(zhì)水腫，血管稀少或消失。

婦科臨床對(duì)葡萄胎的處理方法有以下幾種。

①清宮：被確診為葡萄胎后應(yīng)及時(shí)清除子宮內(nèi)容物，清宮前做全身檢查，注意有無子癇前期、甲狀腺功能亢進(jìn)、水電解質(zhì)紊亂和貧血等癥狀。手術(shù)應(yīng)該由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生操作，一般采取吸宮術(shù)。子宮內(nèi)容物被吸出后子宮會(huì)逐漸縮小，對(duì)刮出物要進(jìn)行組織學(xué)檢查。

②預(yù)防性化療：是否對(duì)葡萄胎患者進(jìn)行預(yù)防性化療，目前臨床仍有不同的觀點(diǎn)，但有惡變高危因素的患者是必須進(jìn)行預(yù)防性化療的。

③卵巢黃素囊腫：這種囊腫可在葡萄胎清宮后自行消退，一般不必進(jìn)行處理。如果出現(xiàn)急性扭轉(zhuǎn)，可在B超或腹腔鏡下進(jìn)行穿刺吸液，使之復(fù)位，如果扭轉(zhuǎn)時(shí)間過長(zhǎng)發(fā)生壞死，要將患側(cè)附件切除。

④子宮切除：如果不能預(yù)防葡萄胎向子宮外轉(zhuǎn)移，就要切除子宮，但不是常規(guī)的處理方法。

⑤隨診：葡萄胎被清除后，患者應(yīng)每周檢查血或尿hCG1次，至指標(biāo)全部正常為止。然后隨訪兩年，剛開始時(shí)的3個(gè)月內(nèi)仍每周復(fù)查1次，此后3個(gè)月每?jī)芍?次，再每月1次持續(xù)半年，第二年起改為每半年1次。

葡萄胎清除后8周，如出現(xiàn)尿hCG陰性，血hCG高于正常，或下降后又重復(fù)升高現(xiàn)象，除葡萄胎組織殘留或再次妊娠的可能性外，則侵蝕性葡萄胎或絨癌的可能性比較大。

葡萄胎處理后兩年內(nèi)應(yīng)避孕，避孕方法避孕套，也可以選用口服避孕藥，因避孕環(huán)容易與子宮出血相混淆，一般不建議使用。

醫(yī)生用負(fù)壓吸引術(shù)給小姚清除了子宮內(nèi)容物，并對(duì)刮出物進(jìn)行組織學(xué)檢查，證實(shí)為葡萄胎。

術(shù)后兩年內(nèi)小姚定期隨訪血、尿hCG，在正常范圍，并用避孕套避孕兩年。

兩年后夫妻二人在周密的計(jì)劃下又懷孕了，經(jīng)過定期孕前檢查，十月懷胎后，小姚生下一個(gè)健康的小寶寶。

2.宮外孕引起的出

王女士，40歲，就診時(shí)口述"痛經(jīng)"，仔細(xì)詢問病史，發(fā)現(xiàn)她停經(jīng)45天后又來月經(jīng)，月經(jīng)量少于以前，顏色偏暗，時(shí)斷時(shí)續(xù)，偶爾伴小腹疼痛，以為受涼引起，自服紅糖水3天后月經(jīng)量沒有太大變化便來醫(yī)院就診，平時(shí)月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)周期30天左右，曾生育一個(gè)男孩，孩子14歲，平時(shí)采取避孕套避孕。醫(yī)生讓她做尿hCG檢查，結(jié)果顯示為尿妊娠陽性，經(jīng)腹部B超顯示在子宮內(nèi)未見胎囊，在左側(cè)輸卵管腹壺部見大小為16厘米12厘米孕囊。醫(yī)生診斷為左側(cè)輸卵管妊娠。

宮外孕又叫異位妊娠，是指受精卵種植在子宮腔外的妊娠，包括輸卵管妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠、宮頸妊娠及子宮角妊娠等。但多見于輸卵管妊娠，約占95%，近年來發(fā)病率明顯上升。

導(dǎo)致輸卵管妊娠的病因有如下幾種。

①慢性輸卵管炎：是輸卵管妊娠的常見病因。輸卵管內(nèi)膜炎引起輸卵管堵塞或狹窄；輸卵管周圍炎導(dǎo)致輸卵管扭曲變形等影響孕卵在輸卵管中的正常運(yùn)送。

②輸卵管發(fā)育或功能異常：輸卵管過長(zhǎng)、肌層發(fā)育不良、黏膜纖毛闕如、雙輸卵管、憩室或有副傘等，均可成為輸卵管妊娠的致病因素。

輸卵管生理功能復(fù)雜，輸卵管壁的蠕動(dòng)、纖毛活動(dòng)以及上皮細(xì)胞的分泌均受雌、孕激素的精細(xì)調(diào)節(jié)，如兩種激素之間平衡失調(diào)，將會(huì)影響孕卵的運(yùn)送而發(fā)生輸卵管妊娠。

③宮內(nèi)節(jié)育器(避孕環(huán))：宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)與異位妊娠發(fā)病率的關(guān)系已引起國內(nèi)外重視，很多學(xué)者發(fā)現(xiàn)，隨著IUD的廣泛使用，異位妊娠的發(fā)病率增加，其原因可能是由于使用IUD后的輸卵管炎所致，但意見目前尚不統(tǒng)一。

④輸卵管手術(shù)后：輸卵管絕育術(shù)不論采用結(jié)扎、電凝還是環(huán)套法，如形成輸卵管瘺管或再通，均有導(dǎo)致輸卵管妊娠的可能。

⑤盆腔子宮內(nèi)膜異位癥：主要由于機(jī)械因素所致。此外，異位于盆腔的子宮內(nèi)膜，對(duì)孕卵可能有趨化作用，促使其在宮腔外著床。

⑥孕卵的游走：一側(cè)卵巢排卵，受精后經(jīng)宮腔或腹腔向?qū)?cè)移行，進(jìn)入對(duì)側(cè)輸卵管，這就是孕卵的游走。如移行時(shí)間過長(zhǎng)，孕卵發(fā)育長(zhǎng)大，不能通過輸卵管，就在該處著床。

輸卵管妊娠可以有3個(gè)結(jié)果。

①輸卵管妊娠流產(chǎn)：孕卵如被種植在輸卵管黏膜皺襞內(nèi)，發(fā)育中的胚囊易向管腔膨出，最終會(huì)突破包膜而出血，胚囊也可與管壁分離而出血，如果整個(gè)胚囊剝離，落入管腔，并經(jīng)輸卵管逆蠕動(dòng)排至腹腔，即形成輸卵管流產(chǎn)，腹腔內(nèi)出血一般不多。如果胚囊剝離不完整，尚有部分絨毛附著于管壁，則為輸卵管不全流產(chǎn)。

②輸卵管妊娠破裂：孕卵如被種植于輸卵管黏膜皺襞間，胚囊生長(zhǎng)時(shí)易向管壁方向侵蝕肌層及漿膜，穿通漿膜，形成輸卵管妊娠破裂。

壺腹部妊娠，以上兩種結(jié)局均可發(fā)生，但以輸卵管妊娠流產(chǎn)為多。壺腹部管腔較大，一般在妊娠8～12周發(fā)病。

峽部妊娠時(shí)，因管腔狹小往往發(fā)生輸卵管破裂，并且發(fā)病時(shí)間較早，一般在妊娠6周左右。

間質(zhì)部妊娠雖少見，但后果嚴(yán)重，其結(jié)局幾乎全為輸卵管妊娠破裂。輸卵管間質(zhì)部為進(jìn)入子宮角的肌壁內(nèi)部分，管腔周圍肌層較厚，故破裂時(shí)間最晚，約在妊娠4個(gè)月時(shí)發(fā)病。間質(zhì)部為子宮血管和卵巢血管匯集區(qū)，血運(yùn)豐富，致使破裂時(shí)癥狀極為嚴(yán)重，往往在極短時(shí)間內(nèi)發(fā)生致命性腹腔內(nèi)出血。

③繼發(fā)性腹腔妊娠：輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂發(fā)生后，隨血液被排至腹腔中的胚胎，絕大多數(shù)迅速死亡而被吸收。偶爾胚胎存活，絨毛組織仍附著于原位或排至腹腔后重新種植而獲得營(yíng)養(yǎng)，胚胎在腹腔中繼續(xù)生長(zhǎng)，可發(fā)展為繼發(fā)性腹腔妊娠。如破裂口在闊韌帶內(nèi)，可形成闊韌帶妊娠。

異位妊娠應(yīng)與宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)、急性闌尾炎、黃體破裂及卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等相鑒別。

宮外孕的治療原則以手術(shù)為主，其次為藥物治療。

①手術(shù)治療一般根據(jù)患者的年齡、生育狀態(tài)、患側(cè)輸卵管的狀況，選用輸卵管切除或保留輸卵管的保守性手術(shù)。

②非手術(shù)治療：藥物治療主要適用于異位妊娠，要求保留生育能力的患者，可選用全身或局部用藥，也可以選用中醫(yī)中藥進(jìn)行治療。

王女士因?yàn)橐呀?jīng)有孩子，沒有繼續(xù)生育的要求，醫(yī)生安排王女士住院行腹腔鏡手術(shù)。7天后，王女士痊愈出院。醫(yī)生告訴王女士，幸好就醫(yī)及時(shí)，如果等到孕卵繼續(xù)增大，超過輸卵管的承受能力就容易引起腹腔大出血，這樣就非常危險(xiǎn)了。因此，已有性生活的女性，如果出現(xiàn)停經(jīng)、陰道不規(guī)則出血伴隨小腹疼痛時(shí)應(yīng)提高警惕，應(yīng)盡早就醫(yī)診治，防止因?qū)m外孕破裂造成大出血，以免對(duì)身體造成大的傷害。

性交后為什么會(huì)出

1.宮頸息肉引起的性交后出

辛女士是一位辦公室白領(lǐng)，32歲，就診時(shí)說最近3個(gè)月總是性交后出血，每次來月經(jīng)都持續(xù)一周到半個(gè)月左右，基本無其他癥狀。上半年剛做的婦科檢查，每年做婦科檢查和宮頸TCT都提示宮頸輕度發(fā)炎。醫(yī)生在給她做檢查的過程中發(fā)現(xiàn)宮頸柱狀上皮異位為輕度，但在宮頸口內(nèi)側(cè)3點(diǎn)的位置可見一個(gè)鮮紅顏色的小肉贅，直徑約05厘米，隨即給她做了摘除術(shù)，并將摘除物做組織細(xì)胞學(xué)檢查。1周后病理結(jié)果顯示為宮頸息肉，并囑咐禁止同房一個(gè)月。在隨后的半年里，辛女士月經(jīng)情況正常，也沒有再出現(xiàn)性交后出血的情況。

宮頸息肉是生長(zhǎng)在宮頸管內(nèi)或?qū)m頸外口的良性贅生物。任何年齡均可發(fā)生，但以生育年齡多見。來源于宮頸管黏膜的息肉，呈鮮紅色，質(zhì)地軟，較脆弱，輕輕接觸即可出血。息肉很小時(shí)無明顯癥狀，但因其他疾病而做婦科體檢時(shí)可能被發(fā)現(xiàn)。息肉較大時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)后淋漓出血、白帶增多、血性白帶以及接觸性出血。

治療宮頸息肉的常用方法是息肉摘除術(shù)，由于有復(fù)發(fā)的可能性，所以要定期隨診。

2.宮頸癌引起的性交后出

陳老師是物理老師，45歲。去年我們初中的同學(xué)和老師聚會(huì)時(shí)，陳老師知道我是婦產(chǎn)科大夫，就悄悄地問過我："我怎么每次同房后都會(huì)有少量陰道出血？"我問她到醫(yī)院檢查過沒有，她說這種情況已經(jīng)有十幾年了，去合同醫(yī)院查過幾次，都說是宮頸柱狀上皮異位引起的，還做過冷凍治療，之后好了幾年，可最近又開始出現(xiàn)這種情況，會(huì)不會(huì)是癌變了？我當(dāng)時(shí)安慰她說："您先不要太緊張，到我們醫(yī)院來，我先給您做一個(gè)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查。"陳老師忙說："是宮頸刮片吧，我年年都做，一直是巴氏ⅡA級(jí)，大夫講是慢性宮頸炎。可有一次普查后，我被通知到合同醫(yī)院婦科去復(fù)查，說是我的宮頸刮片結(jié)果是中度不典型增生，結(jié)果給我做了宮頸冷凍治療。那之后確實(shí)是好了幾年，所以現(xiàn)在又出現(xiàn)這種情況，我擔(dān)心是不是癌變了。"看來真是久病成醫(yī)。

性交后出血是一種接觸性出血，可能由宮頸柱狀上皮異位或?qū)m頸息肉引起，也可能是子宮頸癌的早期表現(xiàn)。這是兩種性質(zhì)不同的子宮頸病變，但兩者之間又存在著一定的關(guān)系。子宮頸上皮是由宮頸陰道部的鱗狀上皮與宮頸管的柱狀上皮共同組成，兩者有一個(gè)交界部。這個(gè)鱗—柱交界部受體內(nèi)雌激素的影響，可以發(fā)生前后的移動(dòng)而形成一個(gè)移行帶。許多誘因如外來致癌物質(zhì)的刺激(主要是HPV病毒)、宮頸柱狀上皮異位等，導(dǎo)致宮頸移行帶反復(fù)移動(dòng)，同時(shí)移行帶區(qū)的未成熟細(xì)胞增生活躍，可向不典型方向發(fā)展(既不是柱狀上皮，也不是鱗狀上皮)，成為一種癌前病變。其中輕、中度不典型增生尚可逆轉(zhuǎn)至正常，但有10％～15％可發(fā)展為子宮頸癌。而重度不典型增生則約有75％將轉(zhuǎn)變?yōu)樽訉m頸癌。可見子宮頸鱗—柱交界的移行帶是子宮頸癌的好發(fā)部位，不典型增生是一種癌前病變。這樣一分析，陳老師的擔(dān)心是有道理的。

不久，我為陳老師再次做了宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查，結(jié)果是高度上皮內(nèi)病變，可疑癌。接著又為陳老師在陰道鏡下取了一塊活體子宮頸組織進(jìn)行病理檢查，結(jié)果是子宮頸原位癌。還好，癌細(xì)胞僅局限于子宮頸上皮層內(nèi)，沒有浸潤(rùn)。做了全子宮切除術(shù)后，現(xiàn)在陳老師又站到了講臺(tái)上。

30歲以上的已婚女性，每年應(yīng)定期做一次宮頸TCT(薄層液基涂片術(shù))檢查。

兩次月經(jīng)中間的出血是怎么回事

小孫22歲，大學(xué)畢業(yè)，近半年她一直被一個(gè)問題所困擾，就是每次月經(jīng)過后1周，又開始出現(xiàn)陰道出血的情況，出血量比平時(shí)來月經(jīng)時(shí)少，持續(xù)3～5天，有時(shí)呈咖啡色，偶爾會(huì)呈鮮紅色，剛過10天左右又會(huì)來一次月經(jīng)。

那么，為什么會(huì)出現(xiàn)排卵期出血呢？正常情況下，兩次月經(jīng)之間，也就是在排卵期，雌激素水平降低，但不會(huì)降得很低，這個(gè)水平足以維持子宮內(nèi)膜不壞死脫落，因而不出血。如果這時(shí)候雌激素水平降得過低，子宮內(nèi)膜缺乏激素的支持，就會(huì)發(fā)生萎縮、脫落、壞死的現(xiàn)象，表現(xiàn)為陰道出血，這就是排卵期出血。排卵后，由于雌、孕激素水平逐漸上升，子宮內(nèi)膜逐漸修復(fù)，出血也就自然停止了。

要確定排卵期出血并不難。一是根據(jù)臨床表現(xiàn)，多發(fā)生于兩次月經(jīng)中間，于月經(jīng)周期的第12～16天發(fā)作，呈周期性；有時(shí)伴有一側(cè)下腹部脹痛、腰酸、白帶增多、清稀。二是通過檢查可以確診，只要測(cè)量基礎(chǔ)體溫，在基礎(chǔ)體溫上升前后2～3日內(nèi)有少量陰道出血，即可以確定為排卵期出血。

排卵期出血有時(shí)候量很少，僅見點(diǎn)滴出血，有時(shí)候