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我們對診斷的狂熱

我的及時輛車是1965年的福特美景街旅行車。那是一輛相當簡單但很龐大的車。我甚至可以自己來做一些維修工作。引擎蓋下的空間很大，只有極少數的電子零件。的引擎傳感器是溫度表和油壓表。

我的那輛1999年的沃爾沃就大不相同了。引擎蓋下是大量的電子部件，沒有任何剩余的空間。另外有很多個小的警示燈，監測著汽車許多不同方面的功能。所以這些警示燈都必須和一個車載電腦連接在一起，來判斷是哪里出了問題。

在我的一生中，小汽車一直在改進，這是毫無疑問的。如今， 它們比以前更安全、更舒適、更，設計也更好了。但是我不確定這些改進和小汽車上那些小的故障警示燈有多少關系。

引擎警示燈是用來提醒人們汽車可能出現了什么問題，但是這些燈現在變得相當復雜。這些傳感器能夠在汽車性能遠未受到影響之前，就發現異常之處，所以它們也算是在做早期診斷。

也許你的引擎警示燈非常有用。也許其中一個燈曾經提醒你及時地做一些重要的事情(譬如加油)，從而避免了之后發生更大的問題。

但是，也許，你有過相反的經歷。

這些引擎警示燈也可以制造麻煩。有時，它們發出假的警報(每次我開車碾過一個路面上的大凸起時，就會觸發其中一個引擎警示燈，警示車的制冷系統出現了問題)。通常情況下，這些警示燈確實是在車子有異常時發出信號，但是這些異常并不是什么特別大不了的問題(我最喜歡那個在發現其他傳感器失靈時發出信號的傳感器)。最近，我的修車師傅私底下告訴我，其實有許多警示燈我們也許根本就不必去理會。

或許，你自己已經決定不去理睬這些警示燈了。又或許，你曾經把車子送修，而修車師傅僅僅是把報警的傳感器關掉，告訴你繼續用車，看看傳感器會不會再亮起來。

也或許，你曾經很不幸地為了一次不必要的維修而花錢，甚至是一而再，再而三地因為不必要的修理而花錢。也許，你還是少數非常倒霉的人之一，因為你的車越修越糟糕。

如果真是這樣，那你就算是對過度診斷的問題有了一些體會了。

我不知道如何評價這些警示燈的利弊。也許它們功大于過。也許它們弊大于利。但是我知道，這些警示燈對汽車維修行業的影響是無庸置疑的——它們給汽車修理店帶去了不少的額外業務。

我也知道，如果我們這些醫生檢查你的身體足夠仔細時，那么很有可能我們會發現，你身體里的眾多"故障警示燈"中有一個是亮著的。

常規檢查

我自己恐怕就有幾個"故障警示燈"是亮著的。我是一個50多歲的男人，但是從孩提時代起一直到現在，我都沒有找醫生做過常規檢查。我不是在吹噓，也不是在說其他人都應該像我這么做。但是鑒于我有幸身體一直都很好，恐怕很難說我錯過了什么不可或缺的檢查吧。

當然，作為一名醫生，我每天都看到很多醫生，他們很多都是我的朋友(或者至少在聽說這本書之前，他們曾經是我的朋友)。如果我是這些醫生門診里的一個病人(或者是我自己的診所里的一個病人)，我可以想象得到自己大概會得到以下的一些診斷：

1.我的血壓時不時地會有點偏高。尤其是我在上班時間給自己量血壓時，會發現自己的血壓有點高(上班時血壓計就在手邊，十分方便)。

診斷：臨界性高血壓

2.我身高6.4英尺，體重205磅，我的體重指數(BMI)為25。("正常"的體重指數應該是在20～24.9。)

診斷：超重

3.在我吃飯或者飲水后，我的胸口偶爾會有強烈的燒灼感——尤其是我喝蘋果汁和鮮榨蘋果果肉飲料后會有這樣的問題。

診斷：胃食管反流

4.我夜里經常會醒一次，而且需要去趟廁所。

診斷：良性前列腺增生

5.我早晨醒來會關節僵硬，而且需要一段時間關節才能放松。

診斷：退行性骨關節病

6.我的手發涼，非常涼，尤其是在滑雪或穿雪鞋走路時，在辦公室里也有這種情況(我的病人都知道這一點)。喝咖啡會讓情況更糟糕，喝酒能有所緩解。

診斷：雷諾氏病

7.我要做的事情必須列成清單才能記住。我常常忘記人名，尤其是我的學生的名字。我所有的個人識別碼(PIN)和密碼都必須寫下來，如果你們需要，就在我的電腦上。

診斷：早期認知功能障礙

8.在我家，所有的瓷杯放在櫥柜里的一層上，玻璃杯放在另一層上。我的妻子不理解這一點，所以只要是她從洗碗機里把洗好的餐具拿出來，我都必須把杯子重新擺一遍。(我的女兒從來不會把洗好的餐具從洗碗機里拿出來，不過那是另外一個話題了。)我上班穿的襪子、跑步穿的襪子和冬天穿的襪子分別放在不同的盒子里，而且都是配好對后再裝到盒子里(我還可以舉很多類似的例子，但是估計你們已經不想聽了)。

診斷：強迫癥

好吧，我承認我有點文學性的夸張了。但即使是這樣，也不會有人把我診斷為有精神性疾病(至少我直系親屬以外的人肯定不會這樣說)。但是如果有人對我仔細問診一番，再做一些簡單的檢查(比如量我的身高、體重、血壓)，還是有可能對我做出前幾項診斷的。

假如醫生讓我去做任何一項診斷性檢查，我都可能會被診斷出更多的病。哪怕是一個常規的血液檢查(完整血球計數、電解質代謝三項檢查和肝功能化驗)，就包含20多個獨立的指標，那么我有至少一項指標不合格的可能性是非常大的。

另外還有成像學檢查。很多人做X射線檢查的結果都是"有異常"。如果我去照一個胸部X射線，然后照出肺部有一個結節，我一點都不會驚訝。如果我去做一個腹部CT(電子計算機X射線斷層掃描)，然后發現腎臟上有一個囊腫，我也不會感到詫異。

進一步的檢查還可能會發現更多問題。做一個結腸鏡檢查可能會顯示我有息肉——像我這個年齡大約有三分之一的人都有結腸息肉。做一個前列腺穿刺活檢可能會發現小的癌癥細胞，這個許多男人都有，即使他們的前列腺特異性抗原(PSA)篩檢結果正常。而且十分有可能的是，我的基因組包含著各種基因變異。

說句公道話，大多數醫生不會要求我去做成像學檢查，有些醫生也許連血常規檢查都不會讓我做。盡管如此，我還是有可能被診斷為上述的幾種疾病。

如果我之前被診斷出有這些疾病，我現在的身體狀況會更好一些嗎？我不這么認為。醫生會讓我吃處方藥嗎？很有可能。那么，我會認為這種醫療方式是好還是不好的呢？我會認為不好。好了，不再說我自己了。這本書關系到數以百萬計的美國人，他們享受著被有些人認為是世界頂級的醫療。當然，也有數以百萬計的美國人由于沒有醫療保險，只能很有限地享受這種醫療。這是一個很現實的問題，但不是這本書要討論的問題。本書中所描述的問題反而不太容易發生在后者身上，因為他們享受的醫療服務比較少。這本書所討論的是醫學的大肆擴張和我們越來越喜歡診斷的這種趨勢。

美國人被培養了一種十分關注自身健康的思維模式——我們身體的內部隱患四伏。傳統的觀念認為，了解這些隱患的存在總是更好一些，因為發現了就可以采取對策，而且了解得越早越好。這也是為什么我們對那些先進的醫學技術趨之若鶩的原因，這些技術能夠在我們自己覺察不出異樣的時候檢查出我們身體里的異常。這也是為什么我們歡迎各種對風險因素的確定、疾病意識宣傳活動、癌癥篩查和基因檢測。美國人喜愛診斷，尤其是早期診斷。

毫無疑問，相比過去而言，現在的我們得到了更多的診斷。事實上，我們正處在一個診斷大肆流行、大行其道的時代。而且，傳統的觀念認為，這是好事情，早點發現問題可以挽救生命，因為我們可以在小病釀成大病之前，就把小問題解決掉。更何況，我們相信，了解身體哪里有問題總沒壞處。

但事情的真相是，早期診斷是一把雙刃劍。它確實有可能幫到一部分人，但總會有一個潛在的危險——過度診斷，也就是發現那些根本永遠都不會影響到我們的異常。

活得更久，但更不健康

想想我所屬的這一代人，我們都被稱為是出生于嬰兒潮時期的人。我們出生于第二次世界大戰后的生育高峰期。這些人后來成為了20世紀60年代主要社會思潮的領軍人物，包括黑人民權運動、女權運動和反越戰運動。他們同樣也造就了那個時代的反主流文化，包括性、和搖滾樂。這些人長大后，他們的文化也逐漸成為了主流文化，因為這時的他們掌握了政治大權，也積累了巨額財富。現在的電視廣告向他們保障，他們將會有一種全新的退休生活，在這種新式的退休生活中，他們的夢想不會退去。就像阿默普萊斯金融公司的廣告中引用了丹尼斯·霍珀晚年說的一句話"因為我就是看不到你玩推圓盤游戲的樣子——知道我什么意思嗎？"(這時候震耳欲聾的背景音樂響起，那是風靡一時的經典搖滾樂曲《給我一些愛》中強有力的伴奏。)這些勾起了我高中時代的美好回憶，我非常喜歡！

但是，后來我在《華盛頓郵報》上看到一篇報道說，出生于嬰兒潮時期的人們確實需要準備迎接退休生活的另一番景象，因為他們的身體垮了。[1]一些大規模的全國調查稱，在第二次世界大戰前出生的人群中，有57％的人在接近退休年齡時認為自己的身體非常健康，而在二戰后出生的人群中，只有50％的人這么認為。在前者中，56％的人稱自己在退休時患有慢性病，而在后者年齡相仿的人群中，這個比例高達63％。那是不是出生于嬰兒潮時期的人沒有他們的父輩身體好呢？

幾周后，我參加了一個醫學會議，會上一位代表介紹了衛生和人類服務部對"健康人口2010"項目的中期審評情況。這個項目是聯邦政府為了延長人們壽命、提高生活質量的一項舉措。壽命的長短是用平均壽命，即美國人壽命的平均數來衡量的。生活質量是用平均健康壽命，即美國人不患疾病(沒有心臟疾病、中風、癌癥、糖尿病、高血壓和關節炎)的平均年數來衡量的。演講者給大家展示了個表格，表格顯示的數據是從1999年到2002年之間的。在此期間，美國人的平均壽命從76.8年增長到77.2年，增長了幾乎5個月。但令人驚訝的是，平均健康壽命卻從48.7年減少為47.5年，縮短了1年多。

這么看來，這個項目的結果似乎是喜憂參半的，美國人的壽命確實是延長了(人們可以活得更久)，但是能健康生活的時間卻在縮短(人們不帶病生活的時間變短了)。那么我們是不是活得更久，但卻更不健康了？這簡直讓人難以置信。還有另一種解釋就是，我們的壽命更長了，也更健康了，但是我們越來越容易被告知自己得病了。

有些人可能會認為，診斷更多的人(并治療更多的人)是讓我們大多數人的壽命得以延長的必要手段。這就是假設早期診斷和治療是人類壽命變長的原因。但是，由于還有其他因素發揮著更加重要的作用(例如不抽煙、營養、運動、急癥治療)，所以不管診斷是否更多了，人們的壽命都會變長。而且對于很多人來說，長壽并不是目標。因此，我們更需要探討的問題是，醫療體系是否給民眾帶來了更多的疾病和殘疾。

這本書講的是什么？

我母親認為她知道這本書講的是什么。她快九十歲了，患有嚴重的老年癡呆癥。幾個月前，她拿起我的及時本書，大聲朗讀著書名，"我該做癌癥檢查嗎？(Should I Be Tested for Cancer)"隨后她自己大聲地回答說，"不應該！"(其實她的回答就是整本書內容的超級簡化版)。

她問我，下一本書會寫什么。我試著解釋給她聽。她建議標題應該是"我應該去做檢查嗎？"這個標題雖算不上太好，但它可以讓你有一個概念。這本書探討了這樣一個可能性，是不是現在的美國醫學給太多的人貼上了"病人"的標簽。

我之前也提到過，傳統的觀念就是：診斷越多尤其是越早診斷就意味著醫療服務越好。這個邏輯大概是：更多的診斷意味著更多的治療，更多的治療意味著更加健康。對于有些人來說，也許確實是這樣。但事情還有另外一面：更多的診斷可能讓健康的人感到更加脆弱，而且諷刺的是，他們會覺得身體更加不健康了。換句話說，過度診斷真的可以讓你覺得自己有病。而且更多的診斷會導致過度的治療——治療那些本來微不足道或者根本就不是問題的問題。當然，過度治療可以給你造成真正的傷害，而過多的診斷帶來的治療可能比疾病本身更糟糕。

更具體地講，這是一本關于過度診斷的書。這個名詞聽起來好像含義很簡單，就是指"過多的診斷"，但它事實上有一個更的含義：當人們被診斷為有某些問題，而這些問題既不會引起癥狀也不會導致死亡，這就是過度診斷。

所以，在前面講到我根據一些病情給自己做了診斷，但是這些診斷不全是過度診斷，因為我確實有燒心、手涼等問題(盡管這些也可能是過多的診斷，因為我的癥狀還算輕微)。但是有關血壓偏高、體重略重的診斷并不涉及任何癥狀，可以算作是過度診斷。如果我接下去來做其他檢查，那么這些檢查的結果都有可能是過度診斷。換句話說，只有當醫生在病人毫無癥狀的情況下做出診斷，才能稱之為過度診斷。盡管醫生有時會在做另一項無關的檢查時意外地做出過度診斷，但大多數情況是，在醫生們尋求早期診斷(一般是通過有組織的篩查工作或者常規體檢)時會發生過度診斷。因此，過度診斷是熱衷于早期診斷的產物。

問題在于，我們醫生無法知道某一個人是否被過度診斷，除非這個人放棄治療，安度余生，沒有任何相關癥狀，并且死于其他原因。但是我們知道，如果我們在健康人群中做越來越多的診斷，我們就越有可能會過度診斷。

過度診斷在醫學界是一個相對新穎的問題。過去，人們在感覺良好時不會去看醫生，有了癥狀才去看醫生。而且那時候醫生不鼓勵健康的人來看病。最終結果就是，醫生那時候做的診斷比他們現在做的少。

但是如今，這個模式變了。早期診斷成為了目標。人們在感覺良好的時候也要跑去看醫生。醫生們努力地去盡早發現疾病。越來越多的人被查出有早期疾病而不是晚期疾病。于是我們做出更多的診斷，包括對那些沒有癥狀的人進行診斷。這些人中有些肯定是會出現癥狀的。而其他人則不然，所以他們就被過度診斷了。

因此，過度診斷的問題直接源于診斷人群范圍的擴大，從有病有癥狀的人擴大到沒有癥狀但有異常的人。隨著對"何為異常"的定義越來越廣泛，過度診斷的問題就更加嚴重了。

這本書的目的就是用數據告訴大家過度診斷是如何發生的，解釋為什么過度診斷是有害的，并探索這個問題的根源。我希望幫助大家用批判性的思維去看待這種想把自己過早地變成一個患者的沖動。

我想解釋一下，你為什么應該關心過度診斷這個問題。由于醫生不知道誰被過度診斷了、誰沒有被過度診斷，所以被過度診斷的病人往往都會接受治療。但是被過度診斷的病人無法從治療中獲益，因為根本就沒什么可治的——他既不會出現癥狀，也不會死于他的病情——所以治療是不必要的。被過度診斷的病人只會因此而受到傷害。一個簡單的事實是，幾乎所有的治療都有可能造成傷害。 ……