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章

音樂治療在兒童領域的應用研究

多重感官刺激的音樂治療方法對兒童孤獨癥的療效研究

韓璐高天

一、孤獨癥的定義、病因及流行病學研究

(一)孤獨癥的定義

孤獨癥(又稱自閉癥)由美國心理學會定義(1994)，由美國醫生Kanner早發現，并將此類疾病癥狀的兒童診斷為孤獨癥，這是一種發生于兒童早期的嚴重的精神疾病，屬于廣泛性發展障礙。兒童孤獨癥早被稱為嬰兒孤獨癥。

DSM-IV-TR(《美國精神疾病與統計手冊》)中列出了自閉性心理障礙的3條主要特征：社會交往功能受損，交流功能受損以及行為、興趣、活動受限。其他還包括感知覺異常、智力和認知缺陷等。孤獨癥主要特征的具體表現如下。

1.社會交往功能受損

孤獨癥兒童的重要特征之一是他們沒有發展出與他們年齡相匹配的社會人際關系(Durand，2004)，包括他們的父母。隨著兒童年齡的增長，這種社會意識問題變得更加嚴重。社會發展障礙被認為是難治療的。有社會發展障礙的兒童與同伴或同齡人交往異常困難，很難建立正常的友伴關系。同樣，他們也無法建立與父母的關系。在童年，就會暴露出他們缺少建立這些關系的興趣。成年后，他們雖然有建立關系的要求，但是卻無法掌握如何建立關系的方法，沮喪與缺乏自信心，導致他們無法從同齡人中獲得友誼和贊賞。

社會理解能力的缺乏，在于這些兒童不能理解他人的情緒以及與人正常交往的方式。在非語言的交流情況下，他們對眼神接觸、面部表情、語音感應等也不適應。由于不能整合這些信息，導致他們社會理解能力的缺乏。甚至當這些患者對那些非語言的交流有所了解時，他們也不能正確作出評估和應對(Baron-Cohenetal.，1986)。

社會技能缺失，表現在人生的每一個階段，以及社會接觸的各個方面。正處于成長期的孤獨癥兒童缺乏許多應有的社會技能。這些患兒無法從他人身上理解無語言的社會信息和情緒信號(Mike，2002)。

2.交流功能的受損

孤獨癥的語言障礙是一種質的的損害，幾乎所有孤獨癥患者都有嚴重的交流方面的問題(Mundyetal.，1990)，有50%的患者從來沒有進行過有效的語言交流(Rutter，1978;Volkmaretal.，1994)。主要表現為以下三種情況。

(1)一些患兒傾向于以手勢或其他方式來表達他們的愿望和要求，在極少的情況下使用極為有限的語言。

(2)還有一些患兒，雖然可以說話，但是不能或者不愿意與其他人進行交流。表現為：他們常常自顧自地說話，毫不在意對方聽不聽，也不顧及周圍的環境或者別人正在談話的主題。

(3)另外一些患兒，雖然可以說話，但由于對語言的掌握程度不夠，如不會或不當使用詞匯、言語缺失聲調等，從而無法正確表達自己的想法，以致無法與其他人進行交流。

3.興趣、活動受限以及刻板的行為方式

孤獨癥患兒常常對某些特殊的物件或活動，而非一般兒童喜歡的玩具和游戲產生迷戀，例如某些不是作為玩具的物品及游戲活動，尤其是圓形或可以旋轉的物品，如車輪、旋轉的電扇等，他們會終日拿著這些喜歡的物件，拒絕更換。

患兒傾向于要求環境保持不變，如若變更就會出現煩躁不安、吵鬧、乃至拒絕的反應。這些患兒經常用很長時間玩弄某個特殊的物體，刻板地重復某一動作，如左右搖擺身體或頭部，繞圈走，有的甚至帶自傷、自殘性質。

4.感知覺的異常

表現為感知覺過弱、過強或不尋常。有的患兒對疼痛刺激(如注射、自殘)沒有反應或反應遲鈍，如上文提到的咬自己手指的患兒，有的對聲音、光線特別敏感或特別遲鈍，例如患兒遇到一點小聲就捂上耳朵或斜眼皺著眉看光線。5.智力和認知缺陷

Kanner初認為孤獨癥兒童的智力是正常的，后來的研究表明，約3/4的患兒智力落后(李雪榮，1994)。孤獨癥的患者IQ成績是連續分布的。大約有一半患者有嚴重的精神發展、發育遲滯(IQ低于50)，大約1/4為輕度到中度(IQ50~70)，其余的患兒為邊緣之上到平均智力水平(IQ高于70)。

(二)孤獨癥的病因學研究

孤獨癥是一種先天腦部功能受損傷而引起的發展障礙，通常在3歲以前就可以被發現，孤獨癥狀在患兒出生18個月的時候就能查出。兒童孤獨癥的發病原因目前還不十分清楚。

早期理論認為，父母的特殊人格特質或精神病態，無力提供適當教養，致使兒童缺乏親情關懷，造成社會性退縮(張乃文，2005)。有自閉性心理障礙孩子的父母為主義者、冷淡、淡漠(Kanner，1949)，有相對高的社會經濟地位(Allenetal.，1971)，這些描述引發了那些認為父母應該對孩子的異常行為負責的理論。這些理論影響了整整一代父母，他們認為應該對自己孩子產生的問題負責。后來的理論研究推翻了這種說法，認為多項人格測驗表明，患有自閉性心理障礙兒童的父母，與那些沒有自閉性心理障礙兒童的父母相比沒有什么實質性的不同(Koegeletal.，1983;McAdooandDeMyer，1978)。在此之后，一些研究學者發現，孤獨癥患者與其他人主要的區別在于他們有社會性缺陷。到目前為止，很少有研究者會認為是心理的或者社會的因素在這種精神障礙的發病過程中起主要作用(BarlowandDurand，2006)。

自20世紀60年代起，另一理論把研究焦點放在遺傳及生物因素上(張乃文，2003)。從臨床和實驗室研究報告可以看出，首先是對遺傳因素，如對染色體的脆位點的研究發現，孤獨癥兒童的脆位點明顯高于精神發育遲滯及正常兒童的對照組。還有一些不同的生物學因素被認為與自閉性心理障礙有關，包括先天性風疹病(德國麻疹)、快速性心律不齊、結節性硬化病、巨細胞病毒感染以及懷孕和分娩過程中種種不順利的情況。在懷孕期間感染風疹的母親中，雖然有一部分孩子患有自閉性心理障礙，但是絕大多數人的孩子沒有患上孤獨癥。我們仍然不知道為什么這些生物學因素僅僅在有些時候，而不總是會引發孤獨癥(BarlowandDurand，2006)。

Cook在2001年指出自閉性心理障礙有遺傳因素的影響。那些已有一個孩子患上孤獨癥的家庭，另一個孩子患上孤獨癥的可能性有3%～5%，而與一般人群中孤獨癥0.0002%～0.0005%的發病率相比，這個數字足以說明遺傳在孤獨癥的發病中起了一定的作用。與孤獨癥發病有關的特異性遺傳基因尚未找到。有些證據表明第15對染色體可能與之有關。也有人認為至少有10個基因與這個復雜的精神障礙有關(BarlowandDurand，2006)。

大量的研究認為孤獨癥是一種腦功能發展障礙，表現在理解、認知和行為方面的遲滯和異常(BaumannandKemper，1994)。Ornitz(1987)認為，孤獨癥主要表現在理解與行為的失調，而所有不正常的行為都能被解釋為是感官信息輸入錯誤的結果。錯誤的感官模式導致了理解上的不連續性，這樣可能導致孩子對身邊的感覺刺激過于敏感或無反應，對環境不能有穩定的感覺，所以產生異常行為。另有研究發現，四分之一孤獨癥孩子的腦半球結構異常，主要表現在大腦皮層和邊緣系統范圍(BaumannandKemper，1994)，研究者發現感官模式和認知能力正好受這些系統的控制。現代的大腦成像以及影像技術可以輕易地發現孤獨癥患者可能存在的神經生物學功能異常(Peterson，1995)。研究人員運用CT已經成功發現了不少孤獨癥患者大腦的異常之處，包括體積的縮小。到目前為止，這是關于大腦與孤獨癥障礙關系的有意義的發現之一(Courchesne，1991)。

直到目前為止，仍然沒有找到真正具有說服力的孤獨癥病因，因為上述一些理論都只能單一地說明行為異常的某一方面的原因，而孤獨癥的癥狀體現在多方面，并且每個孩子的表現都有不同之處(Thaut，1999)。關于孤獨癥病因的研究是一個新興的領域，目前還缺乏一種完整的理論(BarlowandDurand，2006)。

(三)流行病學研究

疾病防治與控制中心針對近3萬名4歲到17歲的學齡兒童和青少年進行幾組調查后發現，2003年到2004年間，4歲到17歲的孤獨癥患者被認為相對較罕見，但較近的估計表明，其患病率呈上升趨勢。根據美國精神疾病與統計手冊報告，每10000個兒童中就有2~5個患有孤獨癥(美國心理學會，1994)。近的研究認為，加上其他普遍性發展、發育障礙，發病率高達1/500(DurandandMapstone，1999)，這可能是由于現在專業人士能將發展性障礙與智力遲滯區別開來。而孤獨癥的性別差異取決于IQ的水平，在IQ低于35的人群中，孤獨癥在女性中多見；在更高的IQ水平上，男性中孤獨癥多見(Volkmaretal.，1993)。

美國衛生部官員于2007年2月8日表示，每150個美國兒童中就會有一人患有孤獨癥，這樣的高比例遠遠超過人們原來的估計，為此美國衛生部呼吁公眾加大對這種病癥的關注(彭玉磊，2007)。資料顯示，我國自從1982年首次在南京報道了4例孤獨癥以來，國內孤獨癥比例上升至萬分之二十左右，也就是說，1000名兒童就有2個孤獨癥患者。據統計，我國患有孤獨癥的兒童至少有50萬人(王洪亮，2006)。

孤獨癥基本上是終生性的精神殘疾，如果沒有專業的干預，孤獨癥患者帶給國家、社會和家庭的負擔要比其他各種殘疾更大、更長久。與盲、聾、肢體障礙等其他殘疾相比，孤獨癥更需要全社會的關注和幫助。

2005年年底，孤獨癥才被列入《中國殘疾人》目錄。2006年6月，國務院同意并批轉的《中國殘疾人事業"十一五"發展綱要(2006-2010年)》，把孤獨癥兒童的康復納入了工作計劃之中。

二、孤獨癥的治療方法

幾乎所有的孤獨癥文獻都強調對孤獨癥早期發現和早期治療的重要性。一般說來，人的大腦在其發育的早期具有較強的可塑性，具體到兒童孤獨癥的治療，越來越多的文獻與報告確認治療的早期開始與否是決定療效的重要因素(中國心理網，2007)。

(一)國內所采用的治療方法

1.醫學治療

①防止孤獨癥的出現，包括遺傳學上的指導。②輔助性治療：及早診斷，診斷生理因素而加以治療。目前這兩種方法都尚未有突破性進展(和平，2007)。③藥物治療：目前藥物治療尚無法改變孤獨癥的病程，但可能在某種程度上控制某些癥狀。使用的藥物有抗精神病藥、中樞神經興奮劑、抗組織胺類藥、抗抑郁制劑、鋰鹽和維生素等，但療效均無定論。其中一些藥物還有不良的副作用。

在大部分情況下，藥物治療只是輔助性質，分析要處理的問題的功能及事件的前因后果并加以適當的處理才是主要的。對孤獨癥兒童來說，這些藥物都有強烈的副作用(李雪榮，1994)。由于兒童孤獨癥的發病原理和機制尚未明了，醫學界尚無有效的治療手段，當前的治療手段是在發病早期給予特殊的教育和訓練。

2.教育治療

教育治療是孤獨癥的主要治療方法之一。教育的目標重點應該是教會他們有用的社會技能，如正常生活的自助能力、與人交往方式和技巧、與周圍環境協調配合及行為規范、公共設施的利用等基本的生存技能。孤獨癥的教育屬于特殊教育，與精神發育遲滯的特殊教育有共同點，也有不同點。在孤獨癥兒童交流交往的訓練中，注視和注意力的訓練是基本的，也是重要的，要及早進行(李雪榮，1994)。

當前在我國從事自閉癥兒童訓練的師資十分緊缺。受過專業訓練的老師全國大約只有500人，其中具有較高水平的就更少了。而全國大約有自閉癥患兒100萬人，這些患兒大多需要一個專門的老師進行"一對一"訓練，也就是說需要數十萬經特別培訓的自閉癥兒童訓練師，師資緊缺程度可想而知，大多數自閉癥兒童得不到及時而有效的訓練錯失康復良機(自閉癥輔導手冊，2006)。

(二)國外通常采用的治療方法

1.心理社會治療

早期的心理動力學治療基于孤獨癥是由不適當的父母養育方式引起的這一理論，其重點在于鼓勵自我的發展(Bettelheim，1967)。而基于現在對自閉性心理障礙的本質的了解，人們對這種僅僅強調自我