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內容簡介

康復治療記錄的撰寫是各級各類從事一線工作的治療師們的基本技能。竇祖林、李奎、李鑫主編的《康復治療記錄的撰寫》共分十章，在闡述了康復治療記錄是康復治療程序的必要環節，基本概念、記錄常用格式以及與病歷記錄的關系后，本書重點介紹了 SOAP格式康復治療文件記錄的書寫。書中采用大量翔實的手治療資料描述了主觀資料(Subjective， S)、客觀資料(0 bjective，O)、評估(assessment ，A)和計劃(plan，P)的書寫規范與技巧。結合作者 20年的臨床教學實踐，所用資料豐富，范例簡明實用。每章后都有思考題及參考答案要點，書末收錄了國外康復治療文件書寫常見英文縮寫及中英文對照表，作者工作單位使用的SOAP記錄模板(電子版)、出院指南等文件，供讀者查閱與參考。

本書適用于各級綜合醫院，各類康復中心、療養院、康復專科醫院、基層和社區醫療中心從事康復治療工作的各類治療師及其他醫護人員學習或參考，可作為必備的工具書，也可作為高等醫學院校康復治療學或康復治療技術專業學生開設這門課程的教材或輔助教材之用。

作者簡介

竇祖林教授，主任醫師，博士生導師。中國康復醫學界具有開拓創新的學科帶頭人之一，30余年來一直從事臨床醫療、教學與科研工作。在功能性吞咽障礙的評估與治療、肉毒毒素注射治療肌痙攣、腦損傷后的運動及認知障礙康復等方面經驗豐富，特別在神經性吞咽障礙領域的診治水平在國內處于地位，在國際上享有盛譽。作為中國吞咽障礙領域首席專家，多次應邀赴美國、日本、歐洲、韓國、臺灣等國家和地區進行學術交流，此外，B超引導下肉毒毒素注射治療各種痙攣技術在國內也處于水平，用這些創新性治療技術，服務了大量患者。李奎碩士，副教授，副主任物理治療師，中山大學附屬第三醫院康復科副主任。從事康復治療的臨床、教學及科研20年。在神經系統與運動系統損傷的物理治療方面積累了非常豐富的臨床經驗，為中山大學康復治療學系“物理治療文件書寫”課程負責人。主持廣東省科技計劃項目l項，校級課題3項，參與、省市級科研課題多項。參編專6部，本科生教材2部。已在核心期刊上20余篇。現擔任中國“物理治療師資質認證考核專家委員會”副主任委員，中國康復醫學會康復治療專業委員會委員、物理治療學組副主任委員，廣東省康復醫學會理事、康復治療分會常委、物理治療師分會副會長，廣東省物理醫學與康復學分會委員、物理治療學組副組長。李鑫在讀碩士，主管作業治療師，中山大學附屬第三醫院康復科作業治療部部長。 2008年于中山大學康復治療學系本科畢業后，從事康復治療的臨床、教學及科研工作至今。擅長神經系統與肌肉骨骼系統損傷的物理治療與作業治療，參與中山大學康復治療學系“物理治療文件書寫”與“作業治療學”課程的授課。在核心期刊上4篇，參編專、教材2部，參與、省市級科研課題多項。現擔任中國康復醫學會康復治療專業委員會作業治療學組委員，廣東省康復醫學會作業治療師分會理事。竇祖林教授，主任醫師，博士生導師。中國康復醫學界具有開拓創新的學科帶頭人之一，30余年來一直從事臨床醫療、教學與科研工作。在功能性吞咽障礙的評估與治療、肉毒毒素注射治療肌痙攣、腦損傷后的運動及認知障礙康復等方面經驗豐富，特別在神經性吞咽障礙領域的診治水平在國內處于地位，在國際上享有盛譽。作為中國吞咽障礙領域首席專家，多次應邀赴美國、日本、歐洲、韓國、臺灣等國家和地區進行學術交流，此外，B超引導下肉毒毒素注射治療各種痙攣技術在國內也處于水平，用這些創新性治療技術，服務了大量患者。李奎碩士，副教授，副主任物理治療師，中山大學附屬第三醫院康復科副主任。從事康復治療的臨床、教學及科研20年。在神經系統與運動系統損傷的物理治療方面積累了非常豐富的臨床經驗，為中山大學康復治療學系“物理治療文件書寫”課程負責人。主持廣東省科技計劃項目l項，校級課題3項，參與、省市級科研課題多項。參編專6部，本科生教材2部。已在核心期刊上20余篇。現擔任中國“物理治療師資質認證考核專家委員會”副主任委員，中國康復醫學會康復治療專業委員會委員、物理治療學組副主任委員，廣東省康復醫學會理事、康復治療分會常委、物理治療師分會副會長，廣東省物理醫學與康復學分會委員、物理治療學組副組長。李鑫在讀碩士，主管作業治療師，中山大學附屬第三醫院康復科作業治療部部長。 2008年于中山大學康復治療學系本科畢業后，從事康復治療的臨床、教學及科研工作至今。擅長神經系統與肌肉骨骼系統損傷的物理治療與作業治療，參與中山大學康復治療學系“物理治療文件書寫”與“作業治療學”課程的授課。在核心期刊上4篇，參編專、教材2部，參與、省市級科研課題多項。現擔任中國康復醫學會康復治療專業委員會作業治療學組委員，廣東省康復醫學會作業治療師分會理事。

及時章康復治療程序及時節物理治療程序一、簡介二、物理治療程序三、患者來源四、處理模式五、物理治療師和助理物理治療師的作用六、協調、交流和文件記錄第二節作業治療程序一、作業治療職業的演變二、作業治療專業語言的演變三、作業治療實踐架構第三節語言與吞咽治療程序一、語言治療程序二、吞咽障礙治療程序第二章康復治療記錄簡介及時節康復治療記錄的目的一、了解患者的治療及管理方案二、與其他醫務人員交流的一種方式三、治療合理而且必要的證據四、制訂出院計劃五、改進質控六、用作預后相關研究七、方便醫療賠付八、法律和倫理責任第二節康復治療記錄與病歷記錄的關系一、患者資料的記錄二、評估的資料第三節 SOAP文件記錄格式一、SOAP的定義二、SOAP記錄的起源三、SOAP記錄的內容第四節其他治療記錄的格式一、敘述形式二、問題導向醫療記錄三、功能性治療結果報告四、模板與填空表格第三章康復治療的記錄與書寫及時節病史記錄與書寫一、記錄項目二、注意事項三、進展或中期記錄四、出院記錄第二節系統評價的書寫第三節康復評估記錄的內容一、物理治療的檢查與評估內容二、作業治療的檢查與評估內容三、語言治療的檢查與評估內容第四章主觀資料的書寫 …… 第五章物理治療客觀資料的書寫第六章其他治療客觀資料的書寫第七章評估與分析的書寫第八章干預計劃的書寫第九章不同治療階段的文件書寫第十章康復治療文件寫作規范附錄一康復治療記錄常用英文縮寫及中英文對照附錄二思考題參考答案要點附錄三中山大學附屬第三醫院康復醫學科SOAP記錄電子模板附錄四中山大學附屬第三醫院康復醫學科物理治療初始評估記錄表附錄五中山大學附屬第三醫院康復醫學科作業治療初始評估記錄表附錄六中山大學附屬第三醫院康復醫學科失語癥初始評估記錄表附錄七中山大學附屬第三醫院康復醫學科吞咽障礙治療記錄表附錄八中山大學附屬第三醫院康復醫學科吞咽儀器檢查記錄表附錄九中山大學附屬第三醫院康復醫學科康復治療出院指南參考文獻